0475-211642

Inschrijven
Klachten
Spoed
Contact

Aanvullende gegevens volwassene

Aanvullende gegevens volwassene

VOOR IEDERE PERSOON APART FORMULIER INVULLEN

Formulier aanvullende gegevens volwassene (16+)

Geslacht
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Heeft u diabetes?
Zo ja, gebruikt u insuline?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Heeft u last van hartkloppingen?
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?
Heeft u een hartklepgebrek of kunsthartklep?
Heeft u reuma en/of gewrichtsklachten?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u wel een een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Heeft u bloedarmoede?
Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft u een kunstgewricht?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?
Heeft u pijn op de borst bij inspanning?
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?
Vrouwen: bent u zwanger?
Vrouwen: geeft u borstvoeding?
Rookt u?
Heeft u regelmatig last van een tinteling in de onderlip?
Heeft u regelmatig last van een droge mond?
Heeft u regelmatig last van uw kaakgewrichten?
Heeft u regelmatig last van uw mondhoeken (raghaden) ?
Wordt de prothese 's nachts gedragen?
Toestemming informatie opvragen
Akkoord